На бумаге, дублированной на картон, выполнена схема счетной вышивки верхней части переда лифа блузы, ниже узор по краю рукава.
Геометрический орнамент. Цветовая гамма: красный, черный, темно-желтый. В правой нижней части над полосой узора выполнен поясной рисунок модели в блузке с вышивкой.
На оборотной стороне по нижнему краю тушью надпись «Табл. № 3». По нижнему краю графитным карандашом надпись «Рязань» слева и справа, и цифра «3» справа.