На тонированной бумаге, дублированной на картон, выполнен эскиз вышитого узора (основной мотив - пышный цветок) на плечах женского платья и шести орнаментальных мотива прямоугольной формы, по два в ряд. Цветочно-растительный узор. Цветовая гамма: оттенки зеленого. В правой нижней части выполнено изображение модели в платье с вышивкой.
Над зарисовкой в правом верхнем углу графитным карандашом цифра «12».
На оборотной стороне по нижнему краю тушью надпись «Табл. № 12». По нижнему краю графитным карандашом надпись «Торжок» слева и цифра «12» справа.