На горизонтально-ориентированном листе картона, в центре, приклеена миллиметровая бумага с чертежом женской рубахи на кокетке, в масштабе 1:4. На чертеже представлены передняя и задняя проекция рубахи, и отдельные фрагменты рубахи.
На обороте листа надпись к чертежу: «Женская рубаха на кокетке, холст, вышивка крестом. Костромская губ., кон. XIX - нач. XX в. Юрьевский краеведческий музей (1200)».