На горизонтально-ориентированном листе картона, в центре, приклеена миллиметровая бумага с таблицей чертежа рубахи с прямыми поликами, в масштабе 1:4. На чертеже представлены передняя и задняя проекция рубахи, и отдельные фрагменты рубахи.
На обороте листа надпись к чертежу: «Рубаха с прямыми поликами, Холст, кумач, ткачество, вышивка-счётная гладь, тесьма, блестки. Московская губ. Верейский уезд, 2я пол. XIX в. Музей народного искусства ( 12400/а)».