На горизонтально-ориентированном листе картона, в центре, приклеена миллиметровая бумага с таблицей чертежа женской бесполиковой рубахи, в масштабе 1:4. На чертеже представлены передняя и задняя проекция рубахи, и отдельные фрагменты рубахи.
На обороте листа надпись к чертежу: «Женская рубаха («рукава») бесполиковая, кустарный холст; ткачество - ремизное, закладное, браное; вышивка шелком - счетная гладь. Россия, XIX в. Московский областной краеведческий музей. г. Истра, (МОКМ-14966)».