На кальке, наклеенной на картон, выполнена зарисовка фрагмента (горловины и части рукава) традиционного костюма (распашной одежды/халата), орнаментированного вышивкой-аппликацией (стилизованный растительный орнамент черным цветом, с красно-желтой оторочкой, по белому фону). В нижней правой части листа дана небольшая прорисовка халата целиком (черным фломастером).
На оборотной стороне картона: прямоугольный штамп Библиотеки НИИХП и инвентарный номер: «Т 2171/29/14».