Форматный лист сложен вдвое. Справа выполнено изображение коврика. Средник: на синем фоне гребенчатые ромбы, геометризованные изображения птиц и цветов. Кайма: на оранжевом фоне гребенчатые ромбы, снаружи синее обрамление по всему периметру.
Справа от изображения выполнена выкраска из одиннадцати цветов, использованных при создании эскиза (сверху вниз): серый, желтый, лиловый, оттенки красного, зеленого, синий, коричневый.
На обороте в правом нижнем углу нарисована тушью таблица с подписями зав. лабораторией, художника, копировщика и датой приемочной комиссии 28/VI-1939 г.
На обороте инвентарный номер библиотеки НИИХП.