На форматном листе из картона, покрашенном в коричневый цвет выполнено изображением фрагмента кружевного изделия.
На оборотной стороне печатная аннотация:
«Таблица V. Фрагмент покрывала. Выполнен по проекту худ. В.И. Григорьевой в лаборатории Елецкого Союза Кружевниц в 1951 году. Сцепная техника. Хлопчато-бумажная нитка. Размер 210 х 175 см. Музей народного искусства. Москва».