На бумажную основу наклеено шесть изображений фрагментов памятника. Верхний ряд слева направо: медальон в обрамлении гирлянды с растительным орнаментом; ромбовидный медальон с растительным орнаментом. Нижний ряд слева направо: медальон в форме дельтоида с растительным орнаментом с вертикальной осью симметрии; ромбовидный медальон с растительным орнаментом; на пожелтевшей бумаге вертикальная полоса с растительно-цветочным орнаментом. В нижнем правом углу ромбовидный медальон с растительным орнаментом.
Под изображениями наклеена аннотация: «Каменный резной памятник. с. Кубачи (№9)».