На бумажную основу наклеены изображения трех фрагментов каменного резного памятника.
Слева вверху по диагонали растительная гирлянда; справа вверху угловой фрагмент с симметричным растительным узором; по центру тимпан с симметричным растительно-цветочным орнаментом (внизу некоторые элементы обведены графитным карандашом) и закругленными сторонами.
Над изображениями наклеена аннотация: «Каменный резной памятник, верхн. кладбище, с кубачи (№11)».