На форматный лист, сложенный вдвое, на разворот справа наклеено изображение скатерти квадратной формы. Скатерть в клетку. В центре на синем фоне белые цветы.
В нижнем правом углу на обороте нарисована тушью таблица с подписями художника, копировщик, консультанта, зав. лабораторией копировщика и датой приемочной комиссии от 4/XI-39 г.